淮北市医保局构建基金全流程闭环监管体系

近年来，市医保局以源头治理为切入点，聚焦门诊慢特病待遇优化后出现的违规购药等问题，深化智能监管改革试点

近年来，市医保局以源头治理为切入点，聚焦门诊慢特病待遇优化后出现的违规购药等问题，深化智能监管改革试点。依托全国统一医保信息平台，以三大核心监管场景为抓手，构建“事前提醒、事中审核、事后追溯”全流程闭环监管体系，推动监管关口前移，筑牢基金安全防线。

自2025年12月9日系统上线以来，已累计拦截疑似违规5.45万次，提醒医药医师1181人，拦截违规收费212.07万元。在门诊慢特病就诊人次同比上升16.9%的同时，基金支出同比下降3.3%、减少1452.22万元，有效遏制基金流失，引导群众合理用药。

聚焦群众关切的用药规范核心问题，市医保局针对门诊慢特病监管的三大场景精准施策，通过新增专项监管规则、强化数据比对，实现靶向精准治理，从源头遏制违规行为。严管超适应症用药，杜绝“不对症开药”。建立“病种－药品”对应关系库，系统自动比对医生开具的药品与患者备案的慢特病病种是否匹配，从源头防范违规用药风险。例如，若患者备案病种为“高血压”，医生却开具仅限“恶性肿瘤”使用的靶向药（如奥希替尼），系统将立即触发预警，提醒医生规范用药。同时，持续完善知识库建设，确保药品与病种匹配的精准度，从根本上减少因用药与病种不符造成的医保基金浪费和用药安全隐患。严控超量用药，防范药品浪费与滥用。依据药品说明书或医保限定支付条件，针对单次和年度累计超量两种情况，制定差异化监管标准。一方面，明确单次处方最大用药周期，杜绝医生单次超量开药；另一方面，汇总患者当年内已结算的某药品总量，判断是否超出全年安全用量，建立“一人一档”，防止“化整为零”重复开药、超量用药、超量囤药等行为。通过双重管控，既保障参保群众合理用药需求，又有效规避药品浪费、滥用以及药品倒卖回流等问题。严查频繁购药，规范购药诊疗行为。结合患者末次购药时间和此次所开药品的可使用天数，智能判断是否在用药周期未结束时再次购药，重点监管患者在不同医疗机构之间流转购药的行为，精准阻断“挂床开药”等违规行为。通过科学设定开药间隔，引导医疗机构规范诊疗，推动参保群众养成科学用药习惯，从源头上堵塞监管漏洞。

为推动三大监管场景落地见效，市医保局着力构建全流程监管闭环。将监管规则内嵌于医生处方流转流程，在医保结算前实现系统弹窗提醒，精准引导规范开药。对无视预警强行结算的费用，系统自动标记为“疑似违规数据”，并开通医疗机构申诉通道。经后台审核，对申诉通过的予以正常结算，对申诉不通过的判定为违规并予以拒付。统筹监管力度与民生温度，兼顾医学规律与临床实际，结合医保政策、目录调整及临床需求持续优化，对超量备药、长期处方等实行差异化管理，划清合理用药与违规骗保界限，建立动态更新的重点药品目录库，坚决杜绝“一刀切”，在守牢基金安全底线的同时，切实保障参保群众合理就医用药需求。下一步，市医保局将根据实际运行数据，持续优化规则阈值，深化智能监管应用，不断提升监管效能，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

记者  傅天一

摄影记者  冯树风  通讯员  赵勇